Pediatrie

La prise en charge pédiatrique par l’approche manuelle : quel niveau de preuve ?

Accès abonnésL’ostéopathie pédiatrique avait été mal reçue il y a quelques mois à la suite d’un reportage. Nous avions déjà fait une brève revue des articles sur le sujet. Une autre étude plus large apporte d’autres informations. C’est une revue systématique sortie en mars dernier dans BMC complementary and alternative medecine, et réalisée par Prévost et ses collègues. Essayons donc de cerner les 22 indications ayant fait l’objet de recherches.

Quelques points de méthodologie

Sur un nombre impressionnant d’entrées (3563 !), très peu d’études respectaient les critères de sélection (seulement 50). Les mots clés s’intéressaient [groups_member group=”Abonné”] à la chiropractie, à l’ostéopathie, à la thérapie manuelle orthopédique et à la manipulation vertébrale.

Les indications viscérales

La constipation (Pas de données concluantes – Ostéo Tendance incertaine)

La seule étude disponible porte sur des enfants souffrant d’infirmité motrice cérébrale de 2 à 16 ans. Deux groupes sont comparés, le groupe 1 reçoit que de l’ostéopathie et le groupe 2 reçoit de l’ostéopathie en plus d’un traitement médical. Les deux groupes s’en voit améliorer à 3 et 6 mois (sur la fréquence de défécation, la fonctionnalité motrice et d’autres mesures fonctionnelles). Il n’est pas fait mention d’effets secondaire. L’attribution à l’un ou l’autre groupe ne semble pas claire.
La forme de l’étude et le manque d’info induisent malheureusement beaucoup de biais possibles rendant les résultats incertains. Néanmoins, ces résultats sont encourageants et devraient inciter à d’autres travaux plus rigoureux pour valider ou non cette indication. 

Les coliques infantiles (Pas de données concluantes – Chiro Tendance incertaine – Ostéo Tendance +)

Ici, deux types de médecine manuelle s’affrontent, la chiropractie et l’ostéopathie.
L’étude des chiropracteurs est plutôt bien faite et a réussi à aveugler les parents sur le groupe d’étude attribué et ont porté sur 104 enfants de moins de 8 semaines. Il y a 3 groupes : un groupe où les parents sont informés du traitement, un où ils ne savent pas si leur enfant a reçu un traitement en chiropractie, et enfin un groupe où les parents ne savent pas que leur enfant n’a pas été traité. Il semble que les groupes traités ait vu une amélioration du temps de pleurs que les parents soient au courant ou non du traitement par rapport au groupe non traité mais sans montrer s’il s’agit d’effet contextuel ou non. Ceci montre que le fait que les parents soient ou non aveuglés au cours d’un protocole d’étude ait peu d’influence. Un effet secondaire dans le groupe non traité est indiqué (augmentation du temps de pleurs). D’un autre côté, une étude rétrospective sur 749 dossiers patients d’enfant de 0 à 3 ans montre que la diminution des pleurs semble plus liée à l’avancée en âge et donc à l’évolution naturelle des coliques chez les nourrissons et les enfants qu’à un effet des traitements en chiropractie. C’est aussi ce qu’a donné une étude sur des nourrissons de moins de 8 semaines qui n’a pas su montrer de différence par rapport à l’évolution naturelle des coliques (et n’a pas montré de différence entre un traitement chiropratique et une décompression cranio-sacrée). Enfin, la dernière étude disponible en chiropractie ne montre aucune différence entre le groupe traité et le groupe contrôle.

Les résultats en ostéopathie (techniques crâniennes) montrent pêlemêle, une diminution des temps de pleurs (-68%), un sommeil amélioré (+11%), et une diminution de la demande d’attention parentale. Il n’est fait aucune mention d’effet secondaire. Nous retrouvons aussi certains des biais précédemment évoqués. Les échantillons sont réduits et il est nécessaire d’avoir de plus large cohorte pour confirmer ces premiers résultats.

Les difficultés pour uriner/déféquer (Pas de données concluantes – Ostéo Tendance +)

Une seule étude est disponible, il s’agit d’une étude clinique de qualité moyenne sur l’ostéopathie sur 21 enfants. Des améliorations à court terme ont été mis en évidence par rapport au traitement standard. Pas d’effet secondaire n’ont été mis en évidence.

L’énurésie nocturne (Pas de données concluantes – Chiro Tendance incertaine)

Une étude de qualité moyenne avant-après sur 33 patients de 3 à 18 ans sur une période de 3 ans, montrerait que le neuroimpulse protocol (Chiropractie) donne des résultats favorables. 22 patients n’ont plus d’énurésie à 12 mois. Aucune mention n’est faite d’effet secondaire. L’absence de groupe témoin, de même que la grande variété des profils de patient ne permet pas de conclure. L’effet est intéressant et mériterait d’être approfondi pour cette indication pour savoir s’il s’agit d’effets spécifiques ou contextuels.

L’allaitement et la succion (Pas de données concluantes – Chiro Tendance +)

Le niveau de preuve est bas, ce sont deux séries de cas cliniques traités par chiropractie (114 et 25 enfantes). Les deux montrent une amélioration de la succion des enfants. Les traitements sont aussi bien du traitement chiropractique que du cranio-sacrée. Gardons en tête qu’il n’y a ni groupe placebo, ni groupe contrôle, que l’effet constaté pourrait aussi bien être non spécifique.

Les atteintes musculosquelettiques :

Le pied bot varus équin (Pas de données concluantes – Thérapie manuelle Tendance +)

Une seule étude est encore disponible et concerne cette fois-ci la thérapie manuelle. Il s’agit d’une étude clinique de mauvaise qualité. Elle combine l’usage de rééducation intensive (dont de la mobilistaion) avec la technique de Ponseti (qui est une technique de plâtrage). En fait il s’agit moins de thérapie manuelle que de rééducation. De fait, il semble que les auteurs ont voulu prendre en compte le fait des mobilisations sont appliqués ce qui induit que l’élement traité est rééducation + mobilisation + Ponseti Technique, mais pas thérapie manuelle ce qui rend l’extrapolation difficile pour ne pas dire impossible.

Le syndrome du Cuboïde (Pas de données concluantes – Thérapie manuelle Tendance incertaine)

L’étude sur le sujet porte sur l’emploi de manipulation sur 7 patients de 15-36, et seul deux sujets sont mineur (15 et 16). Les auteurs de la revue ne jugent donc que les résultats sur ces deux patients de la cohorte. Il en ressort que les deux sujets avec une seule manipulation ont peu reprendre le sport sans récidive de douleur. Un résultat intéressant mais dont le niveau de preuve est très bas.

Sur le sujet, nous avions fait l’analyse d’une revue littérature sur les manipulations de chevilles pour les suites d’entorse chez l’adulte (https://www.osteomag.fr/slider/petite-manipulation-pied-losteopathe-grand-patient/).

Les céphalées (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance incertaine – Thérapie manuelle Tendance incertaine – Chiropractie Tendance incertaine)

Trois études sont disponibles. Une étude de qualité s’est intéressée à la prise en charge de la céphalée chronique chez l’adolescent (test avant-après), sur 83 patients entre 13 et 18 ans. L’étude comparait deux groupes, un groupe traitement ostéopathique versus un groupe traité par médicament. Elle montrait une amélioration du groupe traité par ostéopathie sur la fréquence des céphalées, la santé générale et le nombre de point gâchette. Aucun effet secondaire n’est rapporté par l’étude.

La seconde étude compare elle un groupe placebo contre un groupe traité par thérapie manuelle cervicale sur 56 enfants avec des céphalées cervico-géniques. Aucune différence significative n’est notée entre les deux groupes. Dans les deux cas, les paramètres de mesure sont améliorés (laissant supposer que l’amélioration est due à un effet non spécifique). Seuls des effets secondaires mineurs sont rapportés.

Enfin, la dernière étude est une étude qualité médiocre sur un échantillon de 13 enfants (2 jours à 8,5 mois) avec de probables céphalées bénignes. Les indices reposent sur les notes sur le comportement de l’enfant (verbatim, s’attraper la tête, grimace, taper la tête par terre, photophobie, anorexie, besoin de succion). Tous les enfants ont vu une amélioration. Notons que d’une part, les signes sont non spécifiques et que l’on parle de céphalée chez l’enfant, le diagnostic ne peut être réellement posé qu’à partir de 2 ans et/ou à partir du moment où l’enfant est capable d’exprimer sa douleur au niveau du crâne. En dehors de la forme du protocole (faible échantillon, pas de groupe contrôle et/ou placebo, randomisation), la caractérisation de la pathologie est problématique et subjective.

Les lombalgies (Pas de données concluantes – Thérapie manuelle Tendance incertaine – Données de niveau modérée – Chiropractie Tendance +)

Le nombre d’étude augmente un peu, cette fois-ci ce sont 4 études qui ont été retenue. Les deux premières portent sur la chiropractie pour une lombalgie mécanique de l’adolescent. Ainsi, une étude compare un groupe avec de l’exercice physique et un groupe avec un traitement chiropratique avec de l’exercice physique sur un échantillon de 185 patients entre 12 et 18 ans. Le groupe avec chiropractie + exercices est bien plus amélioré que le groupe avec les exercices seuls. Sans surprise puisque ce type de protocole A+B vs B donnent souvent ce genre de résultat sans forcément permettre une mise en évidence d’effet spécifique. Un placebo + exercices aura forcément plus d’effets que les exercices seuls. L’autre étude porte sur un groupe de 54 patients entre 4 et 18 ans en avant-après sans groupe contrôle, qui rapporte une amélioration de l’ensemble des patients. La forme du protocole et la taille de l’échantillon ne permette à aucun moment de mettre en évidence des effets spécifique de traitement, ou de permettre de conclure que ce n’est pas l’évolution naturelle du motif de consultation.

Enfin, les deux autres études sur la thérapie manuelle ne sont pas d’un meilleur niveau. Une étude sur 3 patients entre 13 et 15 ans dont le but était de montrer la faisabilité et la sureté de la manipulation vertébrale lombaire. Elle a montré une amélioration des paramètres mesurés mais cette étude ne permet de tirer aucune conclusion.  La seconde et dernière sur ce sujet est une étude de 35 patients entre 13 et 17 ans, compare un groupe placebo par rapport à un groupe manipulé. Les deux groupes sont améliorés. Il n’y a pas de plus d’effets secondaires dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.

La pronation douloureuse (Donnée de niveau modérée – Thérapie manuelle Tendance +)

Deux études cliniques ont été retenues. Une sur 115 enfants en avant-après, il s’agit d’une comparaison de deux techniques une en hyper pronation et une en supination + flexion. La technique en hyper-pronation semble plus efficace. C’est la manœuvre classique de réduction.

La seconde étude compare des groupes recevant la manouvre en hyper-pronation et celle en supination et flexion. L’échantillon est composé de 66 patients avec une moyenne d’âge de 28 mois. Pas de différence entre les deux groupes qui sont tous les deux améliorés, mais la manœuvre en hyper-pronation est plus efficace en première intention.

Les troubles de l’ATM (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

Une seule étude est disponible est sur l’utilisation de l’ostéopathie pour ces troubles sur 28 enfants. C’est une mesure avant-après qui montre une amélioration de la mobilité de la mâchoire. Il n’est pas fait mention d’effet secondaire. La méthodologie de l’étude ne permet pas de conclure sur la nature de l’effet du traitement.

Les atteintes ORL

L’asthme (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

Pour cette indication, chiropractie et ostéopathie s’affrontent. Une étude compare un groupe traité en ostéopathie contre un groupe contrôle sur un échantillon de 140 patients entre 5 à 17 ans. Il y a un résultat statistiquement significatif (+2L/min au pic d’expiration). Il n’y a pas d’effet secondaire rapporté pour ce traitement.

L’autre étude est un essai clinique avec à priori un groupe contrôle mais les données des mesures n’étaient pas disponibles. L’échantillon de 34 patients avait un âge compris entre 6 et 17 ans. L’étude n’a pas montré de résultats probants.

L’apnée obstructive (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

Une seule disponible pour cette indication et elle concerne les ostéopathes. Il s’agit d’un essai pilote sur 34 enfants entre 1,5 et 4 mois, avec un un groupe contrôle qui montre une diminution significative du nombre d’épisode d’apnée obstructive chez les enfants traités par ostéopathie. Aucun effet secondaire n’est rapporté par l’étude.

Otite moyenne (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance + – Chiropractie Tendance incertaine)

Le sujet semble un peu plus objet d’attention car il y a 5 études cette fois-ci. Pour faire plus court 4 sont le fait d’ostéopathe (2 études de haute qualité et 2 étude moyennes). Nous les avions analysées plus en détail dans le numéro 31 (https://www.osteomag.fr/tous-les-sommaires/sommaire-31-2/). 1 seules des études de haute qualité avait conclu à des résultats favorables avec un traitement ostéopathique. Des effets secondaires comme des vomissements et de l’urticaire ont pu être rapporté dans certaines des études.

L’étude concernant la chiropractie est de qualité moyenne et porte sur un échantillon de 22 enfants de 9 mois à 9 ans. Elle montre des résultats plutôt positifs et aucun effet secondaire.

Attentions particulières


Hyperactivité avec trouble de l’attention (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

Une seule sur cette indication et c’est une nouvelle fois l’ostéopathie qui est évaluée. Il s’agit d’une étude de haute qualité sur un échantillon de 28 enfants entre 5 et 15 ans. Elle compare un groupe traité contre un groupe contrôle. L’étude montre une amélioration significative des scores de précision et de rapidité, et une amélioration statistiquement significative des scores d’attention sélective du Biancardi-Stroppa Modified Cancellation Test. Aucun effet secondaire n’est rapporté.

Trouble Autistique (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance incertaine – Chiropractie Tendance +)

Nous avions plus en détails ces études dans le numéro 33 consacré aux spectre autistique (https://www.osteomag.fr/au-sommaire-du-dernier-numero/sommaire-33/)
Une étude de qualité moyenne porte sur l’emploi de technique ostéopathique dans le champ viscéral pour symptôme gastro-intestinaux sur 49 enfants avec un trouble du spectre autistique entre 3,5 et 8 années. Pas de groupe contrôle ou placebo. L’étude montre une amélioration sur le plan du comportement social comme des symptômes digestifs.

L’étude de chiropractie compare l’usage de technique cervicale et de technique pour le rachis dans son ensemble. Les deux groupes sont améliorés. Le groupe avec les techniques cervicales ont une plus grande amélioration (32 vs 19%). Aucune mention n’est faite d’effets secondaires.

Infirmité motrice cérébrale (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

3 études ont été retenues. Une étude de haute qualité s’est intéressée à l’emploi de techniques cranio-sacrées sur 142 enfants de 5 à 12 ans. Elle compare un groupe contrôle (« sur liste d’attente ») et un groupe traité. L’étude ne montre aucune amélioration statistiquement significative que ce soit sur les fonction motrice, la douleur, le sommeil ou la qualité de vie. Aucun effet secondaire n’est mis en évidence.
La seconde étude est une étude de haute qualité mais pilote sur 55 patients de 20 mois à 12 ans. Il compare l’usage de crânien, de technique myofasciale, ou bien des deux versus de l’acupuncture. Il existe aussi un groupe contrôle. Il semble que le groupe traité par ostéopathie a une amélioration par rapport aux autres groupes. Aucun effet secondaire n’est mis en évidence.

Enfin la dernière étude est de qualité médiocre qui reprend la même organisation que l’étude précédente sur 50 enfants de 11 mois à 2 ans. Une amélioration est rapportée par 96% des parents dont un enfant a reçu un traitement. Le gain est variable selon les groupes et le groupe avec acupuncture a de bien meilleurs résultats que le groupe traité par ostéopathie. Aucun effet secondaire n’est mis en évidence.

Prématurité (Niveau de preuve modéré – Ostéopathie Tendance + pour le temps de séjour et le cout d’hospitalisation – Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance incertaine pour le mouvement général)

Il y a 4 études sur ce sujet qui donnent des résultats intéressants sur ce sujet. Elles sont de bonne qualité et montre une amélioration significative des enfants prématurées. Les échantillons sont importants. Une méta-analyse avait déjà analyse ces études et une infographie qui résume ces résultats est disponible.

Atteintes structurelles 

Asymétrie crânienne (Pas de données concluantes – Ostéopathie et Thérapie Manuelle Tendance +)

2 études sont disponibles. Une emploie la thérapie manuelle (technique cranio-sacrée). 46 enfants sont ainsi enrôlés dans l’étude et randomisés dans un groupe contrôle ou traité. Il semble que cette approche permette de diminuer l’asymétrie, le temps de traitement nécessaire, et le comportement moteur. La deuxième étude est une étude de qualité moyenne de 12 enfants. Les mesures du crâne montrent une amélioration de l’asymétrie chez des enfants de 6,5 mois. Il n’est pas fait mention d’effet secondaire.

Asymétrie posturale (Pas de données concluantes – Ostéopathie Tendance +)

C’est une étude de haute qualité sur 32 enfants de 36 semaines (environ 9 mois). Une mesure vidéo est ainsi employée pour mesurer l’asymétrie posturale. Les enfants sont répartis dans un groupe placebo ou un groupe traité. Les résultats sont plutôt mitigés. Si l’asymétrie postural est améliorée, 2 des 7 symptômes végétatifs sont aggravés pendant 2 jours post-traitement.

Scoliose (Pas de données concluantes – Chiropractie Tendance incertaine – Ostéopathie Tendance – )
5 études sont disponibles. 4 sont consacrés à l’usage d’un traitement chiropratique (1 de haute qualité, 2 de qualité moyenne et 1 de qualité médiocre). Enfin, une étude de haute qualité est consacrée à l’ostéopathie.
Les études consacrées à l’usage de chiropractie montrent une amélioration de l’angle de Cobb à 4 semaines mais pas à 8 semaines. Il augmente aussi la qualité de vie des patients. La qualité méthodologique étant variable comme la composition des échantillons, les données sont peu concluantes.

L’étude sur l’ostéopathie n’a montré aucun effet significatif pour cette indication.

Torticollis (Pas de données concluantes – Thérapie Manuelle Tendance -)

Une étude de qualité moyenne pour sur l’emploi de thérapie manuelle sur un groupe de 32 enfants de 3 à 6 mois. Il s’agit d’une étude A+B vs B ou A est la thérapie manuelle et B la physiothérapie. L’étude ne montre pas de différence significative en les deux groupes sur les mesures principales. Seule la flexion latérale passive et active est améliorée.

Dysfonction cervicale supérieure (Pas de données concluantes – Thérapie Manuelle Tendance incertaine)

Enfin la dernière étude est une étude clinique avant-après de haute qualité sur 295 enfants. Les auteurs ont montré un placement préférentiel de la tête lors de la présence de cette dysfonction cervicale supérieure. Les traitements ont permis une amélioration de la mobilité passive et active cervicale par des techniques de mobilisation douce. Les parents aussi rapportent des améliorations des symptômes. Aucun effet secondaire n’est rapporté par les auteurs.

En résumé 

Il s’agit d’une revue de littérature systématique intéressante cependant la manière de juger les études malgré les grilles d’analyse laisse songeur. Des études parfois au protocole de qualité moyenne à basse permettent de donnée une tendance positive à des résultats (l’exemple de la chiropractie pour les lombalgies des adolescents est parlant avec une étude A+B vs B et une étude sans groupe placebo/contrôle permet de donner une tendance positive). A contrario, une étude de bonne qualité avec un échantillon correct (140 patients), avec un groupe contrôle et des résultats statiquement significatifs sera considéré par les auteurs comme une données non concluantes (l’ostéopathie et l’asthme). Enfin, notons deux études sont comparés pour l’usage de l’ostéopathie et de la chiropractie chez les enfants avec un trouble autistique. L’étude des ostéopathes a un plus grand échantillon, des résultats favorables mais non statistiquement significatif. Aucun n’a de groupe contrôle. Et pourtant, et pourtant, l’ostéopathie est jugé comme ayant une tendance peu claire alors que la chiropractie a une tendance favorable. Les résultats sont donc à prendre avec beaucoup de précaution. Le fait que les auteurs soient des chiropracteurs n’est surement pas étranger au fait de donner un niveau de preuve modéré là où les études sont de très mauvaise qualité et inversement. Toutefois, la plupart des études présente trop de biais pour trancher favorablement pour ces indications. Ce genre de revue permettent de montrer un cruel manque de protocoles valides sur un plan méthodologique et des échantillons trop faible pour valider l’effet spécifique. Ce dernier nécessite de large cohorte pour être mis en évidence.

Enfin, on peut aussi noter des erreurs dans le texte Moderate (positive) evidence for use of CMT/CST for children with SIB pour parler des résultats sur la pronation douloureuse (Pulled (nurse’s) Elbow) alors que le SIB fait référence à Suboptimal Infant Breastfeeding (l’allaitement). Cela montre le manque de relecture du texte.

En résumé, les auteurs notent un faisceau de preuve en faveur de l’ostéopathie pour les coliques, les troubles de mictions, les troubles de l’ATM, l’asthme, l’apnée obstructive, la prématurité, l’infirmité motrice cérébrale. Concernant la chiropractie pour la lombalgie chez les adolescents, les troubles de la succion chez les nourrissons.

Source :

Prevost CP, et coll, Manual therapy for the pediatric population: a systematic review, BMC Complementary and Alternative Medicine, 2019, 19:60.

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