inserm ostéopathie

Rapport INSERM sur l’ostéopathie : des indications variables, un danger potentiel et une efficacité à prouver

AbonnésPremier travail scientifique de ce type sur l’ostéopathie et réalisé par un organisme public en France, le rapport Évaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie de l’unité 669 de l’INSERM est objective care elle fonde son analyse sur une revue systématique de littérature de qualité. Voici ses principales conclusions ainsi que les commentaires analyses consultés par les auteurs du rapport.

A la demande de la Direction Générale de la Santé, l’unité 669 de l’INSERM a reçu pour mission d’évaluer diverses pratiques dites “non conventionnelles”, dont la chiropraxie et l’ostéopathie. A mois d’août 2012, le rapport Évaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie de l’unité 669 de l’INSERM, co-écrit par le professeur Bruno Falissard et Caroline Barry, a été rendu public. Ils ont effectué une revue de la littérature scientifique relative à l’efficacité et à l’innocuité de l’ostéopathie. Leur sélection s’est basée sur des critères rigoureux d’inclusion des essais cliniques évaluant l’ostéopathie :

– Essais contrôlés randomisés,
– Critères de jugement « cliniques »,
– Interventions réalisées par des ostéopathes,
– Au moins 25 patients par groupes,
– Articles en anglais ou en français.

Des informations complémentaires ont été recueillies auprès des différents acteurs de l’ostéopathie française (associations socio-professionnelles et syndicats professionnels, organisations scientifiques, établissements de formation, etc.). A noter cependant le faible nombre de contributeurs malgré la densité du paysage ostéopathique français ainsi que l’absence de contribution des kinésithérapeutes-ostéopathes et la quasi absence de celle des médecins ostéopathes.

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Formations hétérogènes et indications de l’ostéopathie variables

Les principales conclusions du rapport portent sur la formation, les indications et la dangerosité de l’ostéopathie. En France relève les auteurs du rapport, la formation des ostéopathes, bien qu’encadrée par des textes de loi, reste très hétérogène. Elle est à la fois variable selon les écoles mais également le cursus initial des étudiants (médecins, kinésithérapeutes, etc.). « Si l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) préconise 4 465 heures de formation, les décrets d’application relatifs à l’enseignement de l’ostéopathie en France portent sur 2 660 heures de formation. Un niveau qui n’est pas en cohérence avec les compétences requises pour produire des recherches et permettre l’enseignement. Compétences classiquement acquises au terme d’un cursus aboutissant au minimum au niveau master » souligne Thibault Dubois, ostéopathe DO, administrateur de FOREOS et chargé de mission documentation du SFDO. De plus, les indications de l’ostéopathie sont également variables d’une école à l’autre. Certaines se limitent aux troubles touchant la colonne vertébrale et les membres ; d’autres incluent également des troubles digestifs, génitaux urinaires ou neuropsychiatriques.

Par ailleurs[groups_member group=”Abonné”], un nombre plutôt limité d’études comparatives et randomisées ont été réalisées pour évaluer l’ostéopathie notamment en ce qui concerne les douleurs d’origine vertébrale. La plupart de ces études présentent de réelles limites méthodologiques (absence d’allocation des traitements en « aveugle », critères d’efficacité subjectifs, etc.). Il faut cependant noter la grande difficulté à mener une évaluation de façon indiscutable pour ce type de soins. Les résultats sont inconstants et certaines études ne montrent pas d’efficacité supérieure des manipulations ostéopathiques par rapport à un groupe contrôle bénéficiant, par exemple, de manipulations factices, d’un traitement médical classique ou de conseils hygiéno-diététiques. D’autres montrent un intérêt modeste de l’ostéopathie en association avec une prise en charge habituelle. En ce qui concerne les autres indications, les études sont trop rares et/ou possèdent des limites méthodologiques trop importantes pour que des conclusions fiables puissent être proposées. Dans tous les cas l’efficacité de l’ostéopathie apparaît au mieux modeste.

Une évaluation qui n'a pas pris en compte le diagnostic ostéopathique
Joël Coste, professeur au sein de l’Unité de Biostatique et d’Epidémiologie EA 4360 APEMAC à l’Université Paris Descartes

Pour élaborer ce rapport, une méthodologie composite d’inclusion des études a été utilisée. Des études identifiées de manière classique dans les bases de données Medline et Cochrane ont été retenues ainsi que d’autres issues de la « littérature et informations transmises par les ostéopathes » qui rapportent toujours… des résultats positifs. Cette double origine des études n’a cependant pas eu de conséquences fâcheuses.

Par ailleurs, aucune analyse formelle des biais de publication des études incluses n’a été conduite, notamment par la construction de « funnel plots* ». Comme les auteurs du rapport l’ont justement rappelé, les biais de publication affectent plus volontiers les petites études que les grandes, conduisant à des « effets petites études ». Ces biais s’accumulent lors des revues systématiques et des méta-analyses et produisent alors très souvent des résultats biaisés. Dans le cas présent, la plupart des études retenues portant sur des effectifs fiables (< 100 par bras), les biais de production sont réellement envisageables.

Des procédures de contrôles des médecines non conventionnelles existent depuis le XIIIème siècle

Toutefois, comme l’ont souligné les auteurs, les biais d’évaluation ou d’information entrainés par l’absence d’insu qui ont posé « un problème particulièrement important dans les évaluations de l’ostéopathie. D’une part parce qu’il s’agit d’un domaine où les croyances des malades sont probablement fortes. D’autre part, parce que les critères de jugement utilisés sont le plus souvent de type patient-reported outcome**. Ils sont donc très sensibles a risque de biais lié à l’absence aveugle ». Pourtant, l’importance de ces biais, liés à l’effet placebo et à la suggestion, est reconnue depuis très longtemps et des procédures de contrôle ont été développées et mises en oeuvre  dès la fin du XVIIIème siècle, notamment dans le cadre de l’évaluation de thérapeutiques qu’on appellerait aujourd’hui « non conventionnelles » (Kaptchuk, Bulletin of the Hstory of Medicine, 1998). A cet égard, le fait que la revue de la littérature n’ait pu identifier qu’une seule étude à peu près correctement contrôlée pour ces biais (Licciardone, Stoll et al., op. cit.) est particulièrement significatif.

Cependant, l’analyse de la littérature a été restreinte aux aspects thérapeutiques de l’ostéopathie. Mais l’ostéopathie ayant recours à des « diagnostics spécifiques », il est regrettable que la littérature concernant la validation de ces diagnostics n’ait pas été également considérée. Cela aurait permis d’évaluer la rigueur et la cohérence de l’approche ostéopathique dans son ensemble et de préciser davantage, par la même occasion, son niveau épistémologique.

*Graphique en entonnoir utilisé pour vérifier l’existence d’un biais de publication dans les revues systématiques et les méta-analyses. Cela suppose que les études les plus importantes seront proches de la moyenne, et que les petites études seront réparties des deux côtés de la moyenne. Une variation par rapport à cette hypothèse peut indiquer un biais de publication.

**Un patient-reported outcome or PRO est un questionnaire utilisé dans un essai clinique ou dans un environnement clinique, dans lequel les réponses sont recueillies directement par le patient.

Une efficacité modeste

Denier point : la dangerosité de l’ostéopathie. Les manipulations ostéopathiques peuvent entraîner des effets indésirables. Il faut noter en particulier la survenue rare, mais très préoccupante, d’accidents vertébro-basilaire graves lors de manipulations cervicales.

Ainsi comment Joël Coste, professeur au sein de l’Unité de Biostatistique et d’Epidémiologie à l’Université Paris Descartes, « le rapport de Caroline Barry et de Bruno Falissard permet d’affirmer que le traitement ostéopathique n’a aujourd’hui aucune indication scientifiquement validée ». Il souligne aussi que « la tolérance et la sécurité du traitement ostéopathique sont particulièrement mal évaluées, et que les accidents neurologiques attribuables aux manipulations cervicales ne sont pas anecdotiques, soulevant la question d’un encadrement strict voire d’une interdiction de ces manipulations eu égard au bénéfice apporté. Plus généralement, il fait apparaître d’une manière saisissante le décalage existant entre le niveau de validation des pratiques ostéopathiques, leur danger potentiel, et la floraison des installations de ces praticiens observée actuellement en France ». Une ostéopathie à ré-équilibrer au plus vite !

Mettre en évidence les gains d’efficacités apportés par l’ajout de l’ostéopathie aux prises en charges conventionnelles
Thibault Dubois, ostéopathe DO, administrateur de FOREOS et chargé de mission documentation du SFDO

Le rapport de l’INSERM met en évidence et hiérarchise les difficultés de la recherche clinique en ostéopathie. Ces difficultés s’avèrent à la fois quantitatives et qualitatives, structurelles et institutionnelles.

La faible quantité de littérature scientifique concernant la discipline est assez significative. En effet, pour une mission comparable réalisée en 2011 sur la chiropratique et utilisant la même méthodologie, les auteurs ont pu analyser 212 essais cliniques contre 64 pour l’ostéopathie. Avec les mêmes critères d’inclusion, les auteurs avaient pu retenir 40 articles décrivant 32 essais évaluant la chiropratique contre seulement 19 articles décrivant 17 essais pour l’ostéopathie. Un constat qui résume le retard pris par l’ostéopathie. À titre de comparaison, les méta-analyses réalisées pour des thérapeutiques à enjeux industriels forts (pharmacologie, matériel médical) incluent souvent plusieurs dizaines d’essais cliniques (soit plusieurs milliers de patients) pour évaluer l’efficacité d’une seule et même problématique clinique.

Le « gold standard » difficile d’accès pour l’ostéopathie

Isabelle Boutron, docteur et experte en méthodologie d’évaluation des interventions complexes, pointe ainsi à juste titre les difficultés méthodologiques auxquelles sont confrontés les ostéopathes dans l’évaluation de leur discipline. En effet, dans l’évaluation des interventions complexes dont fait partie l’ostéopathie, les modèles épidémiologiques, dont l’essai contrôlé randomisé en aveugle représentant le « gold standard », sont difficiles, voire parfois impossibles, à mettre en oeuvre. Notamment pour ce qui concerne le double insu. La discipline partage ces problématiques méthodologiques avec bon nombre de thérapeutiques dites conventionnelles comme la chirurgie, la masso-kinésithérapie, la dentisterie, l’orthodontie, la psychothérapie, la podologie, etc. Ainsi, le CONSORT Statement (Consolidated Standards de Reporting Trials) rédige depuis 2006 des guides méthodologiques (1,2) pour améliorer la qualité de l’évaluation de ces thérapeutiques non-pharmacologiques. L’OM S (Organisation Mondiale de la Santé) s’intéresse également aux médecines complémentaires et alternatives (CAM pour « Complementary and Alternative Medicine ») et a publié une série de guides techniques visant à améliorer la démarche évaluative de ces médecines (3,4).

Mener des analyses médico-économiques

Dans son commentaire sur le rapport, le professeur Joël Coste, professeur au sein de l’Unité de Biostatistique et d’Epidémiologie à l’Université Paris Descartes, conclut à l’« absence d’indication scientifiquement validée concernant l’ostéopathie » ; il conviendrait toutefois de rappeler qu’en recherche clinique, « l’absence de preuve ne prouve pas l’absence d’effet » (5). Lorsque l’ostéopathie est associée aux prises en charges conventionnelles, les essais cliniques, revues de littérature et méta-analyses concluent souvent à la mise en évidence d’un gain d’efficacité. Il apparaît désormais utile et nécessaire de mener des analyses médico-économiques (coût-efficacité, coût-bénéfice, coût-utilité) pour comparer les coûts aux efficacités cliniques des deux stratégies thérapeutiques : prise en charge conventionnelle avec ou sans ostéopathie.
La qualité des recherches est également liée à la qualité de l’enseignement, elle-même liée à la qualité des enseignants. Or, l’enseignement de l’ostéopathie en France est très hétérogène quantitativement et qualitativement comme le signalent le rapport de l’IGAS57 (Inspection Générale des Affaires Sociales) sur l’enseignement de l’ostéopathie en France paru récemment et les auteurs du rapport INSERM sur l’efficacité de l’ostéopathie. L’augmentation du niveau d’exigence de l’enseignement, ainsi que l’adossement de l’enseignement et de la recherche en ostéopathie aux institutions universitaires, aux structures hospitalo-universitaires et à des équipes labélisées de recherche apparait souhaitable. Cela permettra à la discipline d’entamer de manière sérieuse et rigoureuse l’évaluation de son efficacité et de son innocuité.

Vers la mise en place d’un institut des médecines complémentaires

Enfin, comme l’a montré Eisenberg (7), le recours à des thérapeutiques non-conventionnelles s’est répandu depuis une trentaine d’années dans les pays industrialisés qui y portent un intérêt croissant. Preuve en est, les nombreuses autorités compétentes en matière de veille, d’évaluation et de recherche sur les thérapeutiques non-médicamenteuses mises en place dans de nombreux pays : National Council for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM ) aux Etats-Unis, Complementary and Natural Healthcare Council (CNHC ) au Royaume-Uni, National Information Center for Complementary and Alternative Medicine (NI FAB ) en Norvège, National Institute of Complementary Medicine (NICM ) en Australie. Sans oublier le département de médecine traditionnelle au sein de l’OMS. Ces autorités centralisent les compétences, permettent le dialogue avec les systèmes de soins conventionnels ainsi que l’observation, l’évaluation et la gestion des événements indésirables. Elles coordonnent également la recherche.
Une telle structure serait utile en France où la popularité de ces thérapeutiques les rend incontestables mais où il n’y a pas d’autorité permettant l’évaluation de la qualité et de la sécurité de ces soins dont l’ostéopathie représente la majorité de l’offre en France.

1. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz K, Ravaud P, for the CONSORT group. Methods and Processes of the CONSORT – Group: Example of an Extension for Trials Assessing Nonpharmacologic Treatments. Ann Intern Med. 2008:W60-W67.

2. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz K, Ravaud P, for the CONSORT group. Extending the CONSORT Statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2008:295-309.

3. Lignes directrices pour la recherche clinique concernant l’acupuncture, OMS, 2000, www.who.int/medicinedocs/pdf/s4929f/s4929f.pdf (consulté le 23 mai 2012)

4. Principes méthodologiques pour la recherche et l’évaluation relatives à la médecine traditionnelle, OMS, 2000

5. Pr Michel Cucherat, Service de biostatistiques, CHU de Lyon

6. Le dispositif de formation de l’ostéopathie, Michel Duraffourg, Michel Vernerey, IGAS, Avril 2010, RM 2010-030P

7. Eisenberg DM et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997: results of a follow-up national survey. Journal of the American Medical Association, 1998, 280(18):1569–75.

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