image-format-960x430_slider

Rapport de cortecs sur l’ostéopathie crânienne: où est la surprise ?

Par Laurent MARC – Ostéopathe DO

Publié le 19 février 2016

image-format-960x430_slider

Accès libreLe rapport ces dernières semaines fait parler de lui. Levée de bouclier de la part de certains ostéopathes, beaucoup de questions soulevées par d’autres… Bon, maintenant que quelques jours sont passés, prenons les choses à froid.

Qui est cortecs ?

Cortecs ou corteX, c’est “un collectif d’enseignement et de recherche en esprit critique et sciences. Il est né en 2010 à l’Université de Grenoble à l’initiative de cinq formateurs professionnels et a pour objectif de mettre à disposition les travaux de tous les acteurs – enseignants, chercheurs, étudiants – travaillant sur un sujet développant le critical thinking, l’esprit critique, quelle que soit leur origine disciplinaire.

Ce collectif a son site, et donne régulièrement des conférences. Ce groupe milite pour l’esprit critique et de fait se rapproche de ce qu’on appelle la zététique, ou scepticisme scientifique.

Il est l’auteur d’une conférence sur l’efficacité sur l’ostéopathie l’an passé.

Ce courant de pensée et de pratique scientifique cherche à développer le sens critique chez ses contemporains et défaire les argumentaires pseudo-scientifiques. Il s’agit de lutter contre les biais cognitifs (biais de croyance, biais de confirmation etc…) pouvant parfois entretenir de fausses croyances. Les vidéos sur le sujet sont légions avec des chaines youtube comme la tronche en biais,Instant sceptique, Hygiène mentale ou celle de florent MARTIN.

Je pense que leur approche est intéressante et qu’elle a le mérite de soulever certaines questions sur des pratiques en sciences, en médecine, ou dans notre discipline.

Que nous apprend le rapport ?

Il faut définir le but du document. Pour reprendre leurs termes,”Demande nous a été faite de réaliser un examen scientifique des fondements et de la pratique de l’ostéopathie crânienne”. Nous devons donc nous attendre à un examen scientifique, c’est donc sur ce point que j’examine le rapport. Je tâcherai d’analyser leur conclusion en fin d’article.

La revue de littérature du concept :

giphy

Le rapport précise d’abord quelques éléments sur l’ostéopathie (les différents types de techniques), puis fait un point sur le concept sous-tendant l’ostéopathie crânienne. Il tente d’en identifier le fondateur (WG Sutherland) et ceux qui ont continué à développer le concept.

Par quelle méthodologie ?

Les sources bibliographiques sont les ouvrages issus du catalogue des éditions Sully, le JAOA, quelques sites internet (cranial academy, le site de l’ostéopathie, approche tissulaire de l’ostéopathie) obtenues par recherche sur un moteur de recherche généraliste.

Malheureusement, ce ne sont pas là les seules sources sur le concept. Il manque l’ouvrage de Nicette Sergueef , sans parler de celui d’A Croibier sur le diagnostic général ostéopathique (qui reste un livre important pour étudier en partie le fonctionnement du raisonnement ostéopathique) aux éditions Masson ou un ouvrage de référence de T Liem aux éditions Maloine. Il faut noter que certains ouvrages apparaissent sur le site de l’ostéopathie en fouillant les articles sur les ouvrages ou avec des termes comme “crâne”, “crânienne”, “crânien”. Je suis étonné que, les auteurs du rapport ayant l’occasion d’échanger avec des ostéopathes (c’est noté dans les remerciements), ces sources n’aient pas été évoquées. De même, puisqu’utilisant un moteur de recherche généraliste qui est probablement google (on peut le supposer étant donné que google scholar est cité plus tard dans le rapport), les auteurs auraient pu utiliser google books où toutes les références citées plus haut ressortaient.

Poussons un peu plus loin et soyons indulgents sur le fait qu’ils ne connaissent pas les ouvrages d’ostéopathie en dehors des éditions Sully (car n’étant pas du métier). Ils previennent que ce sera succint, sauf que même en suivant leur méthode, il y a une part du concept plus récente (basée la tenségrité) qui n’est pas prise en compte comme l’ouvrage de Gilles Boudéhen qui fait partie du catalogue des éditions Sully. Alors comment ont-ils vraiment fait leur recherche bibliographique? Celle-ci est vraiment limitée, comment juger objectivement de l’aspect scientifique d’un concept en étudiant la partie qui n’a pas été mise à jour au niveau des connaissances scientifiques actuelles?

Le contenu final :

L’ensemble comporte quand même une bonne part de concept originel de l’ostéopathie dans le champ crânien, et surtout ce qui en fait un concept reposant sur des bases tout à fait discutables. Sur cette partie, il n’y a rien à redire.

En fait, ce qui est dommageable, c’est que le seul concept décrit par ce rapport fait suite à celui de MRP. Et tout le concept développé depuis sans le MRP n’est pas pris en compte, du fait de la méthodologie qui limite l’étude qui a été faite par les auteurs.

La place disciplinaire de l’ostéopathie crânienne :

giphy (1)

La méthodologie est un peu plus carrée puisqu’elle interroge des bases de données de revues indexées. La revue de littérature sur la fréquence d’utilisation ne permet pas d’extrapoler car la plupart des études concerne le monde anglophone dont la formation, le cadre législatif sont différents du nôtre. On voit notamment que le pourcentage peut varier de manière importante en fonction de l’étude. La seule étude regroupant plusieurs pays implique un biais puisque l’organisme qui sert de base de contact est un organisme de formation d’ostéopathie dans le champ crânien. L’ensemble de ces problèmes est souligné par les auteurs.

Concernant le côté du résumé du cadre législatif, il y a un petit problème avec ce paragraphe

C.3 Pratique

Les ostéopathes n’ont pas le droit de pratiquer un certain nombre d’actes s’il ne sont pas “soumis à diagnostic médical préalable de non contre-indication”. Parmi ces actes, on note les “manipulations du crâne”.

Extrait du Rapport Cortecs, p,53

Or, dans les décrets qui auraient pu être cités en entier, il était fait mention d’un élément supplémentaire qui change le champ d’application de la restriction de prise en charge. Premièrement ça ne rajoutait pas beaucoup plus de lignes et surtout, deuxièmement, ça évitait une erreur factuelle:

Article 3

I. – Le praticien justifiant d’un titre d’ostéopathe ne peut effectuer les actes suivants :

1° Manipulations gynéco-obstétricales ;

2° Touchers pelviens.

II. – Après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale à l’ostéopathie, le praticien justifiant d’un titre d’ostéopathe est habilité à effectuer les actes suivants :

1° Manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois ;

2° Manipulations du rachis cervical.

III. – Les dispositions prévues aux I et II du présent article ne sont pas applicables aux médecins ni aux autres professionnels de santé lorsqu’ils sont habilités à réaliser ces actes dans le cadre de l’exercice de leur profession de santé et dans le respect des dispositions relatives à leur exercice professionnel.

Décrets du 27 mars 2007

On voit que cette restriction concerne la prise en charge des nourrissons. Il existe donc un risque de confusion. Cette erreur rédactionnelle met aussi en évidence qu’il est sans arrêt question de manipulation crânienne sans jamais que soit défini ce terme. C’est embêtant d’évaluer l’ostéopathie dans le champ crânien sans définir le geste que ça implique. Si on fait une recherche dans le document avec les termes “manipulation crânienne”, jamais le terme n’est associé à une quelconque définition.

Fondement physiopathologique de l’ostéopathie crânienne

La méthodologie est décrite et semble avoir essuyé quelques écueils. Il semble que ces difficultés ne leur aient pas permis de faire une revue de littérature dans les “règles de l’art”. Sachant qu’un certain nombre d’ouvrages de référence dont nous avons parlés précédemment ne seront pas cités davantage dans cette partie, il va donc manquer un pan entier des modèles physiopathologiques. Néanmoins, concernant les modèles étudiés, il est évident que leurs conclusions sont valides :

Le MRP

En l’état actuel des connaissances, il n’y a aucune raison de penser que le MRP existe.”

Extrait du Rapport CORTECS p83

C’est vrai que les preuves de ce mouvement n’existent pas. Les rares études qui amènent des résultats souvent sont discutables sur le plan méthodologique. L’argument classique “L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence” n’est pas un argument valable.

Sutures et mobilités crâniennes et faciales

Bien que les ostéopathes suggèrent une mobilité au niveau des os de la face, aucune étude identifiée n’explore ce point. Certaines hypothèses ostéopathiques (qui ne sont en fait pas spécifiques aux ostéopathes) sont soutenues par les connaissances actuelles.”

Extrait du Rapport CORTECS p 114

En fait la seule hypothèse prouvée est celle que les sutures crâniennes ne sont pas totalement fusionnées. C’est d’ailleurs la seule qui ne fait pas débat. Concernant une mobilité des os du crâne et la possibilité de la mesurer, énoncé dans un précédent billet du blog osteoscientifique.

LE LCR

Ces études souffrent malheureusement de limites majeures; il n’est donc pas possible de s’appuyer sur leurs résultats pour étayer scientifiquement les hypothèses ostéopathiques concernées […] Certaines hypothèses ostéopathiques (qui ne sont en fait pas spécifiques aux ostéopathes) sont soutenues par les connaissances actuelles.”

Extrait du Rapport CORTECS p 124

Dans l’idée, seul le fait que le LCR soit en mouvement et que son défaut de circulation soit source de pathologies (hydrocéphalie, hypertension intracrânienne,…) est prouvé. Pour le reste, il n’y a pas de preuve que le LCR soit à l’origine d’un mouvement au niveau des os du crâne et que les manipulations puissent avoir un effet dessus.

Mobilité involontaire de l’articulation sacro-iliaque

Il n’y a à notre connaissance aucune étude accessible permettant d’étayer l’existence d’une mobilité involontaire de l’articulation sacro-iliaque en lien avec le cadre de l’ostéopathie crânienne.

Extrait du Rapport CORTECS, p 129

La partie concernant l’articulation est assez succincte. Concernant les limites de tests de mobilité classiques, elle peuvent être dûes à la variabilité de cet os et de ses articulations (qui avaient fait l’objet de deux billets de blog précedemment: ici et ici).

Sans article scientifique disponible, l’hypothèse de ce mouvement ne peut être analysée, discutée et est donc logiquement rejetée d’un point de vue méthodologique.

Les membranes de tension réciproque

Aucune étude accessible ne permet d’étayer la possibilité de mobiliser les membranes de tension réciproque par des techniques manuelles. À moins de publications à venir l’étayant, cette hypothèse n’est donc pas vérifiée. Le concept de MRP n’étant pas lui non plus démontré, il n’est pas soutenable de penser que les membranes de tension réciproque jouent un rôle dans la mobilité des os du crâne et de la face (elle non plus infondée scientifiquement) ou dans la mobilité involontaire du sacrum (idem).”

Extrait du Rapport CORTECS, p 132

La conclusion est assez logique par rapport à la partie précédente. Sans publication disponible, pas d’analyse possible.

Approche biodynamique

Bien que ce soit le concept le plus décrit en BOCF (pour Byodynamic Osteopathy in the Cranial Field, traduisible en français en: ostéopathie biodynamique dans le champ crânien), et en l’absence d’étude portant concrètement sur la mise en évidence du concept de souffle de vie, nous avons logiquement renoncé à mener une recherche documentaire dans les bases de données scientifiques pour les autres concepts “esotériques”, qui sont par ailleurs constamment définis de manière vague ou polysémique y compris au sein d’ouvrages similaires.

Extrait du Rapport CORTECS, p 135

Les auteurs n’ont trouvé aucune publication scientifique sur cette partie du concept, ce qui n’a rien d’étonnant en soi. Pour autant, ils ont procédé à une étude épistémologique qui est vraiment intéressante et qui mérite d’être lue. Elle souligne l’aspect très vitaliste de ce concept mais ceux qui ont lu les ouvrages de Still, Littlejohn ou Sutherland savent que leurs écrits sont vitalistes.

Et c’est tout pour les modèles physiopathologiques… Comme nous l’avions précédemment souligné, la partie sur le concept étant déjà incomplète, cette partie là ne pouvait en être autrement.

La fiabilité et la validité des tests ostéopathiques employés dans le champ crânien :

Les auteurs s’attaquent maintenant à une autre partie importante, est ce que les tests sont reproductibles et de ce fait, peut-on les utiliser pour bâtir un protocole ?

Les auteurs ont trouvé trois revues de littérature sur le sujet :

Nous constatons que ces trois revues convergent toutes sur le défaut de preuve de la reproductibilité intra et inter-observateur des tests et procédures diagnostiques issus de l’ostéopathie crânienne.

Extrait du Rapport CORTECS p154

Les trois précédentes revues de littérature avaient déjà conclu à un problème de reproductibilité des tests, jetant l’opprobre sur les autres études dont les protocoles étaient basés sur ces mêmes tests. Cependant, les auteurs ont tout de même procédé à leur propre revue de littérature car de nouvelles publications ont été publiées depuis la dernière revue de littérature (1999).

Cette analyse repose sur l’utilisation d’une grille d’analyse QUAREL (qui en fait s’écrit correctement QAREL). C’est un outil d’une bonne qualité (Lucas et al, 2013)pour évaluer la reproductibilité de certains tests dans un contexte de revue systématique. Il a cependant quelques limites surtout quand le test en question n’a pas de moyen d’évaluation fiable disponible (une sorte de gold standard). Les Items 9 et 10 sont notamment source de biais pour cet outil où les questions sont subjectives. Ces limites sont soulevées par les auteurs qui pointent notamment:

  • L’absence d’un gold standard,
  • Pour évaluer la constance de la mesure dans le temps, il manque la preuve du MRP et de mesures fiables.
  • L’absence d’interprétation des résultats par les évaluateurs (pour s’avoir si le test a été fait correctement).

En conséquence, les auteurs font un questionnaire simplifié mélangé à celui du groupe Cochrane (risk of bias tool). Ils procèdent à l’ajout d’un item crée pour l’occasion. Ce choix peut être discutable dans le sens où le mélange et la modification de questionnaires valides ne créent pas forcément un outil exempt de biais. Néanmoins, en l’absence d’outils standardisés pour la situation en question, cet outil permet une première approche. Je vous laisse lire chaque grille d’étude pour chaque article étudié par les auteurs pour prendre connaissance des biais revelés.

Mais pour faire simple:

  • Un risque de biais est quasiment jugé élevé à chaque fois car le contenu d’un item est non décrit dans l’article (souvent les deux derniers items).
  • Les scores de corrélation ICC inter-observateurs sont en général assez faibles signant un manque de reproductibilité des tests ostéopathiques.
  • Les score ICC intra-observateurs peuvent être parfois élevés en revanche avec un risque de biais non négligeable.

 

En résumé, l’analyse faite pour cette partie est intéressante mais l’outil employé pour l’analyse des biais est discutable du fait de ses modifications par rapport à l’outil validé et de l’attribution d’un biais élevé systématique par manque de description du protocole. Les scores ICC parlent d’eux-mêmes, et sans analyser le biais, la reproductibilité est de toute façon faible.

L’efficacité thérapeutique :

Les auteurs ont mis en évidence 4 revues de littérature sur les sujets:

Nous observerons que ces quatre revues convergent toutes vers un défaut de preuve de l’efficacité des techniques et stratégies thérapeutiques issues de l’ostéopathie crânienne.

Extrait du Rapport CORTECS, p204

Les auteurs, devant le fait qu’il y ait eu depuis la dernière revue d’autres publications, vont effectuer eux-mêmes leur propre revue de littérature.

Ils relèvent qu’un protocole en triple aveugle (patient, praticien, analyste) n’est pas applicable en thérapie manuelle pour le praticien, mais que les protocoles qui tentent de le faire pour les deux autres acteurs vont dans le bons sens.

Les auteurs vont utiliser l’outil de cochrane cité précédemment, mais seul (sans le QAREL, non adapté à l’analyse).

En résumé, il y a en général un grand risque de biais du fait de l’absence de données sur l’aspect aveuglement des trois acteurs de la recherche, soit sur la randomisation dans le protocole, soit sur les données manquantes. Les articles ne sont donc pas assez détaillés pour que les résultats puissent être correctement analysés, et quand il le sont, il y a des manques qui portent préjudice aux résultats.

Seuls 2 études sortent du lot avec un risque de biais raisonnable (Elden et al., 2013, Haller et al., 2015).

CONCLUSION

Ce rapport est discutable. Le concept étudié est amputé de sa partie la plus récente basée sur d’autres principes que le MRP. J’ai cependant quelques réserves sur ce nouveau concept qui ne fait pas davantage preuve de sa véracité dans le cadre de l’ostéopathie crânienne que l’ancien concept.

L’utilité même d’un tel rapport (dont la responsabilité incombait à ceux qui pratiquent l’ostéopathie crânienne d’après les auteurs) est discutable du fait que des travaux de revue de littérature sur le sujet ont déjà été faits (Jackel & Von Hauenschild, 2012, Jackel & Von Hauenschild, 2011, Green et al, 1999), de même que la remise en question du concept existe depuis longtemps et a toujours cours (Gabutti & Draper-Rodi, 2014,Tricot, 2000, Roger & Witt, 1997). Enfin, parfois les outils d’évaluation choisis et modifiés peuvent être discutables.

L’absence de preuve scientifique concernant l’efficacité de la pratique n’est pas une nouveauté en soi. Ce fait est connu et c’est pourquoi des études sont toujours en cours pour essayer de démontrer un effet et une indication de ce type de thérapie (Raith et al, 2016, Haler et al, 2015, Elden et al, 2013) avec des protocoles plus ou moins bien bordés. Les résultats sont mitigés en fonction des études mais certains semblent montrer un effet intéressant ainsi qu’une absence d’effets secondaires génants.Actuellement, il n’y a que 2 articles relevés par les auteurs qui montrent un résultat intéressant sur les cervicalgies et le syndrome douloureux pelvien gravidique. La reproductibilité des tests et la preuve scientifique du concept restent encore aujourd’hui le point noir sur lequel ceux qui recherchent sur le sujet devraient se concentrer avant même de mettre en oeuvre des protocoles. De même, les protocoles sont insuffisamment décrits dans les articles, ne permettant ni analyse complète, ni la reproduction par une autre équipe de recherche.

D’où ma question sur ce rapport, où est la surprise? Il n’y a rien d’étonnant sur les résultats, il y a seulement 79 publications sur pubmed dont la majorité date d’avant 2000. Comment le niveau de preuve aurait pu changer du tout au tout avec si peu d’études récentes? Y avait-il vraiment besoin d’un rapport pour nous faire l’historique incomplet du concept et nous livrer des conclusions que des revues de littérature datant de 2012 et 1999 nous avait déjà apprises (quasi-absence de preuves, manque de reproductibilité de tests, besoin de recherche) ?

Source: http://osteoscientifique.over-blog.com/2016/02/rapport-de-cortecs-sur-l-osteopathie-cranienne-ou-est-la-surprise.html

✎ BIBLIOGRAPHIE:

Elden H et al., Effects of craniosacral therapyas adjunct to standard treatmentfor pelvic girdle pain in pregnant women: a multicenter, single blind, randomized controlled trial, Acta obstetrica et gynecologica sacandinavica, 2013, 92(7):775-82.

Gabutti M, Draper-Rodi J, Osteopathic decapitation: Why do we consider the head differently from the rest of the body? New perspectives for an evidence-informed osteopathic approach to the head, IJOM, 2014, 17(4): 256–262.

Grenn C, et al, A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness.Complement Ther Med, 1999; 7(4):201-7.

Guillaud A et al., L’ostéopathie crânienne, Rapport CORTECS, Octobre 2015, 268p (consulté le 16/02/2016, ici)

Haler H et al, Craniosacral Therapy for the Treatment of Chronic Neck Pain: A Randomized Sham-controlled Trial. Clin J Pain, 2015, Online Ahead of print.

Jackel A, Von Hauenschild P, A systematic review to evaluate the clinical benefits of craniosacral therapy,Complement Ther Med, 2012 ;20(6):456-65.

Jackel A, Von Hauenschild P, Therapeutic effects of cranial osteopathic manipulative medicine: a systematic review, JAOA, 2011; 111(12):685-93.

Lucas N et al., The reliability of a quality appraisal tool for studies of diagnostic reliability (QAREL),BMC Medical Research Methodology,2013, 13:111. (En open access ici)

Raith W et al, General Movements in preterm infants undergoing craniosacral therapy: a randomised controlled pilot-trial, BMC complement Altern Med, 2016, 16(1):12.

Tricot P, Le mécanisme respiratoire existe-t-il ?, Apostill, 2000, 6: 3-8.

 

Partager cet article

Partager sur facebook
Partager sur google
Partager sur twitter
Partager sur linkedin
Partager sur pinterest
Partager sur print
Partager sur email

Ecrire un commentaire

  • Connexion

    L'ostéopathe

    Prisme

    Facebook

    Newsletter

    Sendinblue Newsletter

    évenements

    février 2020
    mars 2020
    Pas d'événement actuellement programmé.
  • Nous utilisons les cookies afin de fournir les services et fonctionnalités proposés sur notre site et afin d’améliorer l’expérience de nos utilisateurs.
    Les cookies sont des données qui sont téléchargés ou stockés sur votre ordinateur ou sur tout autre appareil.
    En cliquant sur ”J’accepte”, vous acceptez l’utilisation des cookies.