pubalgie

La pubalgie du sportif : prise en charge ostéopathique à travers un cas clinique

Avant de proposer une approche thérapeutique de la pubalgie, il est important de se demander comment elle est définie sous l’angle médical et ostéopathique.

Par Thierry Liévois, ostéopathe DO et directeur du CerfOstéo

pubalgieAu niveau médical, la pubalgie existe sous trois formes : la tendinite « vraie » des adducteurs, la pathologie pariétale (déficit musculaire) et l’arthropathie pubienne (dégénérescence articulaire). La tendinite vraie peut être de trois natures différentes :

• une maladie d’insertion
• une tendinite du corps du tendon
• une pathologie de la jonction musculotendineuse

Elle se caractérise cliniquement par une douleur de la face interne de la cuisse uni ou bilatérale déclenchée par des accélérations, des décélérations ou des frappes de balle. Cette douleur chronique peut parfois se déclencher brutalement. La tendinite « vraie » se caractérise aussi par des douleurs provoquées à l’examen, notamment lors de :

• la palpation des tendons et/ou de l’insertion des adducteurs.
• l’étirement.
• la contraction contre résistance des adducteurs en statique, concentrique, excentrique.

À noter que lorsque la lésion est très proximale, les ostéoblastes de l’arc antérieur du bassin peuvent coloniser l’hématome. Il apparaît alors des ossifications parfois très volumineuses. La pathologie pariétale peut également être de trois natures différentes :

– une origine inguinale
– une origine pariétale
– une origine mixte

Dans les trois cas[groups_member group=”Abonné”], le sportif présente une douleur abdominale basse et les signes cliniques suivants :

– une douleur à la toux et/ou à l’éternuement.
– la disparition de la douleur à la compression.
– une palpation douloureuse de l’orifice inguinal externe.

Alors qu’une insuffisance pariétale se caractérisera par :
– le signe de Malgaigne : il est dit positif s’il existe une voussure des arcades crurales. Ce signe traduit l’insuffisance de musculature du muscle large de l’abdomen, en particulier du transverse de l’abdomen
– une douleur à la contraction des obliques et des abdominaux

pubalgieEt enfin, l’arthropathie pubienne se caractérise quant à elle par deux signes cliniques :

– une douleur localisée, médiane symphysaire et augmentée à la palpation.
– une douleur majorée par la compression des ailes iliaques.

En réalité, les pathologies sont un mélange de ces trois typologies de pubalgies. Les étiologies médicales de la pubalgie sont :

– un déséquilibre entre les muscles adducteurs et les muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen (grand oblique essentiellement),
– un excès de gestes nocifs : frappe de l’intérieur par exemple pour le footballeur,
– une insuffisance d’étirements pré et postefforts,
– une insuffisance de tonification de la sangle abdominale : déséquilibre et surcharge pubienne,
– des microtraumatismes répétés,
– un entraînement mal mené.

L’abord ostéopathique

En ostéopathie, l’étiologie de la pubalgie se caractérise essentiellement par un déséquilibre de la fonction musculaire ayant un impact sur le système ostéo-articulaire. Curieusement, la synergie musculaire abdominaux-adducteurs n’est jamais étudiée alors que c’est la principale cause ! Autre étiologie de la pubalgie :

– une rotation interne de hanche insuffisante la plupart du temps. Plus rarement en ce qui concerne la rotation externe.
– un déséquilibre de la charnière T12-L1
– un bassin en antéversion ou en rétroversion excessive
– des troubles posturaux

L’examen ostéopathique prend systématiquement en compte les éléments posturaux pour trouver l’ensemble des dysfonctions, restrictions de mobilité avec modification de la densité et tension tissulaire, aussi bien ostéo-articulaires qu’en rapport avec les tissus mous (peau, espace sous-cutané, fascias, viscères, etc.). Dans tous les cas, l’approche reste globale et le traitement se focalise sur les restrictions de mobilité révélées par l’examen clinique du patient et non sur les symptômes présentés. Pour dégager les tableaux qui paraissent les plus fréquents dans le diagnostic de la pubalgie, voici une étude de cas. Elle porte sur un joueur professionnel belge. Cette expérience pratique de la prise en charge ostéopathique de la pubalgie du sportif permet de dégager quelques pistes de réflexion :

pubalgie1. L’examen postural (pieds, pelvis-colonne, occlusion, yeux) permet d’apprécier les tensions sur les chaînes musculaires antérieures et postérieures, droites ou croisées. Ce premier abord doit rapidement vous orienter vers les régions présentant des dysfonctions. On teste plus particulièrement les membres inférieurs, les hanches, le bassin, la charnière dorsolombaire.
2. Les tests effectués sont dynamiques et visent la recherche d’une restriction de mobilité. Des tests positionnels peuvent également permettre de construire un diagnostic.
3. Le traitement ostéo-articulaire doit rééquilibrer la posture générale du sportif.
4. Une attention particulière doit être portée sur la région suspubienne, dont il faudra apprécier les tensions cutanées, mais aussi musculaires et plus profondément viscérales caecales, sigmoïdiennes, de l’intestin grêle, de la région vésicale, du muscle iliaque ou du psoas. Une dysfonction dans cette région par surprogrammation d’une chaîne musculaire antérieure peut en effet provoquer une série d’adaptations, de compensations dont la résultante aura des conséquences au niveau du bassin et des membres inférieurs.
5. Dans la région sous-pubienne, nous nous intéresserons à la région de la membrane obturatrice, aux muscles du plancher pelvien et au coccyx.
6. La région diaphragmatique retiendra aussi notre attention, plus particulièrement les viscères en rapport direct avec la coupole, estomac et foie. En effet, par l’intermédiaire de la paroi abdominale en avant et des piliers du diaphragme en arrière, le bon fonctionnement du bassin peut être perturbé.

L’examen de toutes ces régions est bien sûr long et fastidieux, mais avec l’habitude la main se laisse guider vers les zones en restriction de mobilité. Il ne reste qu’à tester analytiquement les différentes structures anatomiques.

Le cas clinique d'un joueur de football professionnel
– âge : 26 ans
– Milieu attaquant – droitier
– Poids : 72 kg, taille : 1m77
– Pieds plats et port de semelles
– Angines fréquentes (tous les ans)
– Alimentation (fromages tous les jours, café 3 tasses par jour, Coca-Cola 2 fois par jour)

pubalgieAntécédents médicaux :
– Entorse de cheville droite en 2006 et en 2009
– Fracture du Ve métatarsien gauche opéré en 2005 par une broche
– Claquement dentaire à gauche, latéromandibulie gauche, scapula haute à gauche
– Distance doigts-sol : environ 10 cm
– Distance talon fesse : environ 10 cm
– Présente une pubalgie gauche depuis avril 2011, survenue à la fin d’un match

Résultats de l’examen ostéopathique :
– Distance doigts-sol environ 10 cm
– Distance talon-fesse environ 10 cm
– Raideurs des pieds
– Limitation d’amplitude des chevilles en flexion/extension
– Inclinaison des cervicales limitée à gauche
– Rotation des cervicales limitée à gauche
– Claquement dentaire à gauche, latéromandibule gauche, scapula haute à gauche
– Troubles de l’occlusion dentaire ++
– Contraction abdominale en poussée (= pubalgie) à corriger car elle entraine une ouverture de la symphyse pubienne et un cisaillement en unipodal ou lors d’un effort type frappe de balle.
– Rotateur externe de hanche droit et gauche déficit en force et en amplitude

Traitement ostéopathique :
– équilibration articulaire du pelvis (sacrum postérieur à gauche), ilium droit et gauche, pubis
– zone charnière T12-L1
– zone T7-T8-T9
– zone T1-T2
– C3 en translation droite
– TG O global (hanches, bassin, lombaires+++, colonne)
– traitement en myotensif adapté du psoas droit et gauche sous forme de contracté/relaché avec étirement et libération du fascia iliaca
– techniques ligamentaires de la colonne : orientation en extension
– conseils alimentaires : élimination des acides

Chronologie des traitements :
– 15 juin 2011 : première consultation d’équilibration globale
– 20 juillet 2011 : grande amélioration et suite du traitement
– 27 juillet 2011 : vérification et consolidation de l’équilibre ostéoarticulaire et musculaire
– 11 septembre 2011 : consultation préventive, car indolence totale (qui ne provoque pas de douleur)

Complémentarité :
En plus du traitement ostéopathique, le joueur a suivi une rééducation adaptée avec le kinésithérapeute du club :
– Renforcement des abdominaux et des obliques par gainage
– Après explications ostéopathiques, travail de synergie musculaire entre abdominaux et adducteurs pour éviter diastasis et cisaillement de la symphyse à la fois en statique et en dynamique ce qui est le plus important pour un athlète de haut niveau.

Critiques :
Le reproche de cette prise en charge ostéopathique est de ne pas avoir plus exploré l’occlusion dentaire et les pieds plats. Mais le résultat était déjà là ! On peut alors se poser la question suivante : si le patient va mieux et trouve un équilibre, faut-il poursuivre un traitement au risque de le déséquilibrer ?

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