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Par Reza Redjem-Chibane
L’hydroxychloroquine est une molécule utilisée contre le paludisme depuis très longtemps. Son mécanisme d’action et ses effets secondaires sont bien connus. Le professeur Didier Raoult l’utilise dans son protocole de traitement contre le Covid-19, en association avec un antibiotique, l’azithromicine.
Au sein de l’IHU Méditerranée infection (Institut Hospitalo-Universitaire), il a monté un protocole d’étude pour évaluer ce traitement contre le Covid-19. Il valide ce traitement dans une étude préliminaire incluant sur 20 patients. Une deuxième étude renforcera sa théorie (2). Sa préconisation est d’utiliser l’hydroxychloroquine et un antibiotique, l’azithromicine, dans les stades précoces de l’infection
Et pourtant, le ministère de la Santé, alors que nous sommes en pleine phase ascendante de propagation du virus, ne suit pas cette recommandation. Il limite l’usage aux formes avancées de l’infection, dans un cadre uniquement hospitalier. Il retire également l’accès sans ordonnance à l’hydroxychloroquine en invoquant les risques secondaires d’une mauvaise médication. Enfin, le gouvernement et son conseil scientifique reprochent aux études de l’équipe du professeur Raoult, une mauvaise méthodologie.
Arrêtons-nous sur cet argument méthodologique. Pour prouver l’efficacité d’un médicament sur une maladie, il existe à l’heure actuelle un protocole bien particulier : l’essai contrôlé randomisé en double aveugle. « Contrôlé » signifie que dans l’échantillon, il y a un groupe test qui reçoit la substance à évaluer et un groupe contrôle qui ne recevra pas la substance. L’objectif est de voir l’effet réel de la substance. L’étude est randomisée c’est-à-dire que les participants sont répartis de manière aléatoire dans les deux groupes. Seules certaines variables qui influencent la guérison des patients, comme l’âge ou le sexe, sont contrôlées. Et enfin l’essai est en double aveugle, car le patient et le médecin ne savent s’ils reçoivent ou administrent le traitement. L’objectif est de contourner l’effet placebo.
Que reproche-t-on aux études d’évaluation du professeur Raoult et à son équipe ? Deux critères n’ont pas été respectés. D’abord, l’essai n’a pas été randomisé. Le groupe contrôle venait d’autres hôpitaux que le groupe test traité dans l’IHU Méditerranée infection. Il y a donc une différence de prise en charge entre les deux groupes. Ensuite, les personnes du groupe contrôle savaient qu’elles ne recevaient pas de contrôle. Le double aveugle n’était donc pas respecté. Par ailleurs, la taille de l’échantillon, 20 personnes pour la première étude et 80 pour la seconde, est statistiquement faible pour une étude clinique.
Le professeur Raoult n’a pas caché les faiblesses de ces études. Mais la surmédiatisation de la crise a finalement empêché de se concentrer sur le fond du problème. L’information relayée à longueur de journée était d’affirmer que le professeur Raoult avait trouvé un remède contre le covid-19. Cocorico ! Ce traitement médiatique des travaux de recherche du professeur Raoult qui, à force de simplification, a mis de côté un des paramètres de l’étude, peut-être le plus important : les raisons du choix des chercheurs de mener ces études malgré des biais clairement identifiés.
Nous sommes donc face à une étude scientifique menée avec des biais assumés, un traitement médiatique exagérément positif sur la découverte d’un remède contre le covid-19 et un gouvernement qui invoque un principe de précaution et attend les résultats d’autres recherches en cours pour ne pas déployer ce protocole de soin à l’échelle nationale.
D’abord, il s’agit de replacer ces recherches dans le contexte : celui d’une épidémie mondiale. En pleine urgence sanitaire, développer des vaccins, de nouveaux médicaments, de nouvelles molécules, prend du temps. Les chercheurs peuvent alors opter pour une autre orientation stratégique de recherche en s’intéressant à des molécules qu’ils connaissent déjà et qui pourraient avoir un effet sur le virus. C’est la stratégie du professeur Raoult qui en étudiant la littérature scientifique a repéré une étude chinoise qui montre que l’hydroxychloroquine a peut-être un effet sur les patients touchés par le covid-19.
Mais avant d’expliquer sa stratégie, le chercheur marseillais le chercheur marseillais, dans une interview diffusée le 1er avril 2020 sur Radio Classique, rappelle sa fonction d’épidémiologiste (3). L’épidémiologie, c’est l’étude des maladies épidémiques, de leur mode de contagion et des moyens de les combattre. Didier Raoult revient alors sur le protocole d’étude randomisée en double aveugle que nous venons de présenter pour affirmer que « dans l’histoire des maladies infectieuses, on ne s’est jamais servi de cette méthode pour tester l’efficacité d’un médicament parce que dans les maladies infectieuses, il est très facile de mesurer si le microbe disparait ou pas » (3).
Didier Raoult (3) revient ensuite sur la finalité de ces protocoles de recherche basés sur des essais cliniques randomisés : « ces grandes méthodes ont été développées par l’industrie pharmaceutique et tout le monde a pris cette méthode pour de la science. Ce n’est pas de la science, c’est une manière d’approcher un problème de santé. Et il n’y a jamais eu d’évidence pour dire que ces études étaient plus efficaces que ce qu’on appelle les études historiques, c’est-à-dire la comparaison de la mise en place d’un traitement avec ce qui se passait avant ».
Selon le professeur Raoult (3), « faire d’énormes cohortes avec des études multicentriques a pour objectif l’amélioration ponctuelle d’un traitement. Ces recherches, qui ne peuvent être organisées que par l’industrie pharmaceutique, ont donné des habitudes, des mécanismes et une architecture de pensée qui peuvent parfois bloquer la recherche scientifique ».
Et de rappeler qu’il y a des modes en recherche scientifique. « Auparavant, on ne pouvait pas faire un traitement de maladie infectieuse si l’on n’avait pas fait un modèle expérimental. C’est tombé en désuétude. Ce sont des modes scientifiques, ce n’est pas une réalité. Dans le domaine des maladies infectieuses, la réalité est assez simple. Comme avec le virus du SIDA. Lorsqu’on a trouvé un médicament efficace, on l’a su après l’avoir testé sur trois patients » (3). Et de conclure : « On oublie que la seule chose qui compte en médecine, c’est l’efficacité. La méthode doit s’adapter à la question, et non pas l’inverse » (3).
Cette polémique scientifique et le témoignage du professeur Raoult ont retenu mon attention. Je n’ai pu m’empêcher de faire un parallèle avec l’ostéopathie. Cette thérapie manuelle, vieille de deux siècles, mais dont le développement en France remonte aux années 80, s’est toujours heurtée à la résistance médicale qui lui reprochait de ne pas pouvoir prouver son efficacité dans le cadre de l’Evidence Based Medicine (EBM) ou médecine fondée sur les preuves. Ces preuves proviennent d’études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés en double aveugle, des méta-analyses, éventuellement des études transversales.
D’abord développée comme un ensemble de techniques pédagogiques de lecture et d’évaluation de la qualité scientifique de la littérature médicale aujourd’hui pléthorique, « l’EBM est maintenant utilisée par des gestionnaires, des cliniciens, et ce, pour des objectifs aussi divers que le renouvellement de la pédagogie médicale, l’aide au jugement clinique ou encore comme justification de programmes de rationalisation des ressources financières et matérielles dans l’organisation des soins » (4).
Ainsi cette démarche d’évaluation choisie par la médecine moderne cherche à éliminer tous les effets contextuels pour évaluer son efficacité. Dans le dernier numéro d’Ostéomag, qui replace l’ostéopathie dans son héritage avec la médecine amérindienne, nous questionnons cette utilisation de l’EBM, sans rejeter ses fondements (5). Ainsi, ne serait-il pas intéressant pour l’ostéopathie à chercher, au contraire, à optimiser ces effets contextuels ? D’une part parce qu’ils sont très affirmés dans les thérapies alternatives. D’autre part, parce qu’en assumant leur réel impact dans une prise en charge thérapeutique, il serait possible d’optimiser leur influence dans le processus de guérison. C’est aussi une démarche honnête vis-à-vis du patient et une façon de lui redonner un pouvoir légitime sur son potentiel de guérison.
Et Rafael Zegarra-Parodi, ostéopathe, enseignant-chercheur, que nous avons interviewé dans cette enquête nous dit : « par méconnaissance, beaucoup d’ostéopathes ont peur de l’EBM. Ils ont l’impression qu’elle entre en conflit avec l’ostéopathie, car il s’agirait d’appliquer toujours le même protocole pour tous les patients. Les ostéopathes anglo-saxons ont quant à eux inclus l’EBM dans leur formation. Que ce soit au sein de la British School of Osteopathy ou à Kirksville où j’ai été enseignant, l’EBM c’est l’évidence. Cette démarche permet en effet de connaître les meilleurs niveaux de preuve scientifique sur un sujet. De preuves qui doivent être confrontées à l’expérience du praticien pour coller au mieux aux demandes des patients. L’EBM est donc ce trépied qui sert de base à la communication avec tous les autres professionnels de santé qui progressent sur ce même modèle. Ce n’est pas quelque chose d’abstrait qui sort de nulle part. C’est fait par des Hommes qui soignent d’autres Hommes et qui se posent les mêmes questions ».
Ces deux exemples illustrent une approche opposée par rapport à l’EBM. Pour les scientifiques qui travaillent en pleine urgence afin de trouver une parade à une pandémie virale, l’EBM s’oppose à leur démarche pragmatique de soigner la population et sauver des vies. Pour l’ostéopathie, elle a été longtemps considérée comme un frein à son acceptation médicale, mais elle pourrait devenir une alliée précieuse pour valider son efficacité sur la santé globale.
Ce qu’il est donc intéressant de retenir de ce moment actuel et de cette mise en perspective avec l’ostéopathie, c’est qu’il faut toujours inscrire la recherche dans un contexte. Dans un contexte sanitaire et d’urgence épidémique comme nous le vivons actuellement. Mais également dans sa finalité. Rappelons qu’en médecine, la finalité est d’améliorer la santé. Enfin, n’oublions pas que la science est un savoir dynamique, qui se construit en déconstruisant les vérités d’hier. La méthode doit donc également être en perpétuellement remise en question. C’est pourquoi le professeur Raoult prend la peine de préciser dans son interview « Je suis un homme de savoir, de savoir temporaire » (3).
Ce doute de la vérité est enseigné dans les écoles scientifiques ; et lorsque des chercheurs s’expriment, vous remarquerez qu’ils avancent leurs idées en précisant le degré d’incertitude. Que ce soit avec l’état de la connaissance actuelle ou par rapport aux moyens dont ils disposent.
Le devoir de la science n’est finalement pas de dire quoi faire, mais d’apporter les connaissances pour que chacun puisse faire un choix. Car l’illusion de connaissance est problématique. Une illusion qui rend plus difficile le geste vers la connaissance…
Le monde des décideurs publics, en revanche, adopte la posture inverse : celle de la certitude pour rassurer. Mariam Chammat, docteur en neurosciences cognitives et chef de projet en sciences comportementales appliquées aux politiques publiques, nous dit que (6) « ceux qui ont moins de connaissances se surestiment et inversement. Alors que le chercheur connaît le sujet et toute son incertitude, le décideur politique affiche des certitudes. Et les éléments de langage du scientifique sont les suivants : on pense que, il semblerait que, certains penseurs font l’hypothèse que, etc. ».
Tout le monde demande des certitudes. Nous en avons besoin pour faire nos choix, nous rassurer, nous projeter dans le futur ou juste vivre le moment présent. Jean-Marc Lévy-Leblond, physicien et auteur de Le Tube à essai aux éditions du Seuil (7) nous fait remarquer que « la science est aujourd’hui trop complexe pour n’être analysée qu’en termes épistémologiques, sociologiques ou historiques séparés. C’est de tous côtés à la fois qu’il s’agit de la comprendre et, peut-être, de la transformer ».
Dans la pandémie que nous vivons actuellement, ces questions ne doivent pas être mises de côté ; elles ne sont pas annexes à notre santé et à notre futur. Elles sont au cœur même de notre action contre le covid-19 et contre toutes les menaces sanitaires qui peuvent nous toucher à quelque échelle que ce soit : personne, nationale, mondiale. Il s’agit plus que jamais de relier les savoirs : les sciences, l’histoire, l’économie, la société, pour donner à chacun les moyens d’apprécier la part d’incertitude qui nous entoure. Cette acceptation de la réalité sera notre plus grande joie.
Sources
(1) Étude Raoult #1 / Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 patients from infectious disease wards
Bernard La Scola, Marion Le Bideau, Julien Andreani, Van Thuan Hoang, Clio Grimaldier, Philippe Colson, Philippe Gautret, Didier Raoult
https://www.mediterranee-infection.com/pre-prints-ihu/
(2) Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study
Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola, Van Thuan Hoang, Line Meddeb, Jacques Sevestre , Morgane Mailhe, Barbara Doudier , Camille Aubry, Sophie Amrane, Piseth Seng, Marie Hocquart, Julie Finance, Vera Esteves Vieira, Hervé Tissot Dupont, Stéphane Honoré, Andreas Stein, Matthieu Million, Philippe Colson, Bernard La Scola, Véronique Veit, Alexis Jacquier, Jean-Claude Deharo, Michel Drancourt, Pierre Edouard Fournier, Jean-Marc Rolain, Philippe Brouqui, Didier Raoult
https://www.mediterranee-infection.com/pre-prints-ihu/
(3) Esprits libres, interview de Didier Raoult diffusée le 1er avril 2020
(4) Guy Jobin – Inserm, 2002
(5) L’ostéopathie, un art entre deux médecines, Ostéomag #44, avril 2020
(6) La conversation scientifique, diffusée le samedi 7 mars 2020 sur France Culture
https://www.franceculture.fr/emissions/la-conversation-scientifique/notre-cerveau-est-il-un-allie-fiable
(7) Du vent dans les synapses,diffusée le samedi 7 mars 2020 sur France Inter
https://www.franceinter.fr/emissions/du-vent-dans-les-synapses/du-vent-dans-les-synapses-07-mars-2020-0
