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LORSQU’UN PATIENT SE PRÉSENTE EN CONSULTATION AVEC UNE DOULEUR IRRADIANTE, IL EST NÉCESSAIRE D’ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC NEURO- MUSCULOSQUELETTIQUE PRÉCIS POUR DÉTERMINER SI L’ORIGINE DE LA DOULEUR EST DE NATURE MUSCULAIRE, ARTICULAIRE, DISCALE, MÉNINGÉE OU NEURALE.
PAR MATHIEU SCHLACHET, OSTEOPATHE DO ET DIRECTEUR DU CFPCO
Voire même, pour les cas chroniques, si un phénomène de sensibilisation centrale ne serait pas source de cette douleur auto-entretenue. Ce diagnostic s’appuie sur un raisonnement clinique codifié et sur différents tests cliniques. Notamment les tests de provocation des nerfs périphériques (autrefois appelé à tort « test de mise en tension des nerfs périphériques ») qui permettent d’évaluer la sensibilité du tissu péri-neural (tissu conjonctif « périnèvre » dont l’innervation nociceptive est assurée par les nervi nervorum). En effet, de nombreuses douleurs irradiantes sont véhiculées par les nerfs des nerfs ou nervi nervorum (atteinte extra neurale) plutôt que par le nerf lui-même (atteinte intra-neurale caractérisée par un tableau clinique de perte de conduction et pas nécessairement une douleur). Ces tests reposent sur deux principe-clefs :
– La neuromécanosensibilité : à l’état normal, le tissu neural n’est pas mécanosensible, c’est à dire que la mise en tension physiologique du nerf (provocation en longueur) ou sa compression transversale (provocation en compression) ne génère pas de réponse algique. Sauf dans le cas d’une inflammation ou irritation.
– La loi de Elvey : les muscles protègent les nerfs. Lorsque qu’un nerf est provoqué en longueur, plus il est enflammé/irrité, plus les muscles qui cheminent le long du nerf vont réagir (contraction et mouvement abrupte) pour empêcher cette mise en tension.
Pour illustrer la mise en oeuvre de cette démarche diagnostique, nous allons étudier le test de provocation en longueur du nerf médian. On utilise la région tronculaire du nerf médian pour tester autant la partie tronculaire que radiculaire du nerf (C5T1). Ce test permet de déterminer si oui ou non, le nerf médian et ou ses racines sont atteints dans leur mécanosensibilité. Les résultats de ce test devront bien évidemment être combinés aux résultats de l’anamnèse et des autres tests cliniques pour construire un plan de traitement cohérent avec le diagnostic posé.
Le patient est allongé en décubitus. L’opérateur est débout, du côté du membre à tester. Ce test devra être bilatéral, comparatif et débuter sur le côté saint.
1/ Evaluation passive de la mobilité générale de l’épaule, du coude et du poignet pour s’assurer de l’absence de dysfonctions/restrictions articulaires ou musculaires dans ces zones.
2/ Le poing médial de l’opérateur vient se placer juste au dessus du trapèze, sans abaisser l’épaule.
3/ Position de départ : antépulsion de l’épaule 90°, abduction de l’épaule à 90° et rotation externe, flexion du coude à 90 ° et poignet en position neutre. Le coude du patient repose sur la cuisse médiale de l’opérateur. La main latérale de l’opérateur contrôle avec 2 doigts l’avant bras et avec 2 doigts le poignet du sujet.
4/ Exécution du test : faire une extension passive du coude. Observer visuellement et surtout sentir les réactions musculaires (élévation de l’épaule, contraction du biceps, résistance plutôt abrupte du biceps qui empêche l’extension du coude). Faire les mouvements très doucement pour laisser ces réactions positives apparaître avant que la douleur soit déclenchée. Répéter au maximum 2 à 3 fois et lentement pour ne pas créer d’effets iatrogènes. Si une douleur apparaît, il faut s’assurer que c’est bien celle pour laquelle le patient consulte.
5/ Paramètres de sensibilisation du test
• Side-bending controlatéral du rachis cervical : ce mouvement crée une précontrainte
au niveau du plexus brachial diminuant ainsi l’extension du coude (limitation physiologique).
• Extension du poignet : à ne faire qu’en dernier recours. Elle est la plupart du temps inutile, d’autant plus lorsque l’inflammation/irritation existante est importante. Une erreur commune consiste à commencer un test de provocation par l’extension du poignet ou de le faire pendant l’extension du coude. Le risque est alors de provoquer d’autres éléments que le nerf médian (à savoir le poignet, les muscles ou un problème neurogène local comme le canal carpien, autant d’éléments qui peuvent être examinés individuellement) et de créer des
faux positifs.
Ce test de provocation en longueur du nerf médian repose donc sur la neurobiomécanique du plexus brachial et des troncs nerveux du membre supérieur mais la réponse recherchée est de nature neurophysiologique (c’est à dire la douleur du patient).
Ce test peut aussi être exécuté de façon active, en utilisant la neurobiomécanique pour détecter une réponse neurophysiologique (reproduction de la douleur). Attention à ne pas maintenir la provocation ni trop longtemps ni trop fort sinon le test sera positif dans 100 % des cas : faux positif. On ne recherche qu’à reproduire la douleur du patient et à sentir la réponse abrupte de la défense musculaire.
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