Ne plus passer à côté d’une dissection artérielle cervicale

04/16/2019
Par Laurent
Accès abonné, APPRENDRE, Explorer / Découvrir

Nous vous en parlions lors de précédents articles, les complications artérielles des techniques au niveau cervical sont difficiles à prévoir. Bien souvent plane le doute de ne pas avoir su détecter une dissection qui avait débuté avant le geste thérapeutique. Une étude vient de mettre au point un outil afin d’estimer le risque.

Petit rappel épidémiologique sur les dissections artérielles cervicales

Tout d’abord, l’incidence des dissections artérielles cervicales est de 2,9 cas pour 100000 individus par an, tout en sachant que les dissections carotidiennes internes sont 3 à 5 fois plus fréquentes que les dissections vertébrales.

De plus, les signes cliniques d’un dissection artérielle vertébrale sont en général l’AVC dans 67% des cas, l’AIT dans 10% des cas, et une céphalée et/ou une cervicalgie isolée dans 12% des cas dans une étude française. De même, les signes cliniques d’une dissection carotidienne interne sont l’AVC dans 55% des cas, l’AIT dans 12% des cas, l’amaurose fugace dans 3% des cas, et des signes locaux (céphalée, syndrome de Claude-Bernard-Horner, paralysie faciale) dans 27% des cas et 8% sont asymptomatiques.

Enfin, le pronostic fonctionnel post-dissection est souvent bon pour 89% des patients (91% pour les dissections carotidiennes, et 88% pour les dissections de l’artère vertébrale) si on se base sur le score modifié de Rankin.

Les patients présentant ces dissections ont en général 44 ans, un peu plus souvent des hommes (55% des cas). Ces complications sont rares chez les enfants et chez les adultes après 65 ans. Le taux de mortalité est de 4%.

Les céphalées ont beau être les signes cliniques les moins fréquents pour une dissection, ce sont ceux qui peuvent amener les patients à consulter. Les céphalées type sont nouvelles, unilatérale, d’apparition brutale, mimant parfois une migraine ou une algie vasculaire de la face.

Le lien manipulation/mobilisation cervicale – Dissection artérielle cervicale

Les auteurs soulignent un fait régulièrement soulevé : il existe un lien de corrélation qui n’est pas forcément un lien de causalité. En effet, il est difficile actuellement au vu des publications actuelles de déterminer ce lien. Il pourrait y avoir un facteur C qui viendrait lier A (Les dissections artérielles cervicales) avec B (Les manipulations/mobilisation cervicales) par un lien de corrélation.

Ainsi, le but lors d’une consultation est double, détecter les prodromes de la dissection et/ou exclure toute manipulation/mobilisation des cervicales si le risque est trop élevé de provoquer ce genre d’effet indésirable grave. Les deux cas de figure sont à envisager.

Mais alors comment estimer et gérer ce risque dans la pratique ?

Lorsque la dissection touche l’artère carotide interne, il peut se produire des symptômes ischémiques au niveau cervical ou rétinal : hémiparésie, hémiplégie, négligence, aphasie, déviation oculaire, dysarthrie, cécité unilatérale.

Concernant un tableau moins spécifique, les douleurs sont unilatérales et homolatérales à l’artère touchée et situées dans la région carotidienne, périorbitaire, et/ou frontale.

Pour l’artère vertébrale, la douleur cervicale déborde souvent vers la région sub-occipitale ispilatérale à la lésion. Elle est unilatérale. Sa grande fragilité vis-à-vis des traumatismes mécaniques en fait une des raisons d’éviter les manipulations en extension avec de la rotation.

Ceci étant dit, passons à l’outil d’évaluation. Les principaux facteurs de risque à connaître pour une dissection artérielles cervicales :

Infection respiratoire aiguë et récente,
Hypercholestérolémie, (Déficience en vitamine B6, B9 et B12),
IMC bas,
Taux de cholestérol bas,
Fumeur,
Acouphènes pulsatiles.
Antécédents familiaux de dissection artérielle cervical,
Pathologies du tissus conjonctifs (Ether-Danlos type IV, syndrome de Marfan, Osteogenesis imperfecta, Syndrome de Loeys-Dietz).

En général, la plupart de patients présente deux symptômes physiques. Il en ressort cet algorithme de décision :

Et le test de Klein?

On pourra noter que le test de Klein souvent présenter comme un test de l’artère vertébrale est absent de cet algorithme. La raison est simple, ce test n’est absolument pas fiable, sa valeur prédictive positive est de 0% ! Cela veut dire qu’il n’arrive jamais à mettre en évidence la pathologie (signe positif quand la pathologie est là). Son valeur prédictive négative, lui, tourne entre 67 et 93%, cela veut dire qu’une fourchette de 7 à 33% des patients ont un test de Klein négatif avec pourtant une insuffisance de l’artère vertébrale. En résumé, un test positif ne signe pas la présence de la pathologie et un test négatif ne vous assure pas d’absence de la pathologie… Ainsi ce test n’est vraiment pas efficace pour mesurer le risque dans la prise en charge.

Messages à retenir :

Les mobilisations/manipulations cervicales sont soupçonnées de provoquer des dissections artérielles cervicales mais ces hypothèses reposent sur des cas cliniques qui ne peuvent établir de causalité.
Le fond du problème est du type « qui de l’œuf ou de la poule? ». Est-ce que c’est la présentation clinique de la dissection artérielle qui amène le patient à consulter et le geste thérapeutique est une réponse aux symptômes (et que le problème principal ici est la mise en évidence du drapeau rouge) ou bien est-ce le geste qui entraine/aggrave la dissection ?
L’étude en question met à disposition un outil pour évaluer ce risque de dissection et assurer un triage efficace, évitant une perte de chance pour le patient. Ceci répond aux obligations légales de l’ostéopathe d’établir son diagnostic d’opportunité. Le test de Klein est à oublier définitivement.

Source:

Chaibi A, Rusell MB, A risk-benefit assessment strategy to exclude cervical artery dissection in spinal manual therapy: a comprehensive review, Annals of Medicine, 2019, 19: 1-10.